Pakara on kehon osa, jossa lonkkaniveltä kehon takapuolella suojaa useampi lihaskerros. Isoimpia pakaralihaksia on kolme, iso pakaralihas (musculus gluteus maximus), keskimmäinen pakaralihas (m. gluteus medius) ja pieni pakaralihas (m. gluteus minimus). Pakaralihasten tehtävä on liikuttaa lonkkaniveltä eri suunnissa, ja ne ovat mukana käytännössä kaikessa navan alapuolisen osan liikkeessä.
Keskimmäisen pakaralihaksen lähtöpiste (origo) on suoliluun yläreuna (anatomisesti crista iliacan alapuolelta linea glutea anteriorin ja linea glutea posteriorin välistä) ja se kiinnittyy (insertio) reisiluun isoon sarvennoiseen (trochanter major). Lonkkanivelen liikkeistä keskimmäinen pakaralihas on pääasiallisesti vastuussa lonkkanivelen loitonnuksesta (abduktio) ja lonkan alueen vakauttamisesta askeltaessa, kun toinen jalka on irti maasta. Lisäksi se on aktiivinen, kun lonkan ulkokiertoa tehdään lonkka koukistuneessa asennossa (eli jalka nostettuna). Mikäli keskimmäinen pakaralihas on heikko, lantio pääsee tipahtamaan aiheuttaen keinuvan näköistä askellusta ja rasitusta alueen muille lihaksille, etenkin TFL-lihakselle (Kuva 1). Päätehtäviensä lisäksi keskimmäinen pakaralihas osallistuu lonkan ojennukseen ja koukistukseen sekä sisä- ja ulkokiertoon yhdessä muiden lihasten kanssa.
Heikko keskimmäinen pakaralihas tuottaa mahdollisesti kipua alaselkään ja/tai polviin. Eräässä tutkimuksessa on todettu, että ihmisillä, joilla on alaselän kipuja, esiintyy useammin myös pakaran heikkoutta kuin terveillä kontrolleilla. Lisäksi on huomattu, että pakaran heikkoudella ja polven ongelmilla on yhteyttä. Tämä on todettu naisilla tehdyssä tutkimuksessa, jossa huomattiin pakaroiden lihasvoiman olevan heikompi kipeässä jalassa. Tätä kautta lonkan loitonnus, ojennus ja ulkokierto olivat tervettä kontrollia heikommat. Polvikivut voivat kuitenkin johtua myös siitä, että monilla, joilla keskimmäinen pakaralihas on heikko, on myös ongelmia lantion asennon kanssa. Lantion kiertyminen tai kallistuminen etu-taka- tai sivusuunnassa johtaa kovempaan rasitukseen myös polven alueella.
Keskimmäisen pakaralihaksen heikkous on melko helppo todeta. Yhdellä jalalla seisominen paljastaa jo monesti heikkouden (Video 1), etenkin asentoa ylläpitäessä pidemmän aikaa, jolloin tukevat lihakset alkavat väsyä ja keskimmäisen pakaralihaksen voima (tai sen puute) tulee esiin. Mikäli heikkoutta kyseisessä lihaksessa on, vastakkainen lonkka tipahtaa, joka näkyy monesti myös selkärangan kallistumisena samalle puolen, vaikka muu keho koittaa asentoa korjata (Kuva 1.). Joskus tukevat lihakset ovat niin hyvässä kunnossa, että yhden jalan seisonnassa lantio pysyy tasapainossa pakaralihaksen heikkoudesta riippumatta. Tällöin vaihtoehtoina tutkimiseen ovat lonkkalepo/lonkan nosto (Video 2) tai yhden jalan kyykky (Video 3). Lonkkalepoliikkeessä heikommalla puolen alkaa tuntua väsymystä jo muutaman toiston jälkeen, kun toinen jalka vielä jaksaa pumpata lantiota ylös ja alas. Kyykyssä taas ennen kaikkea seurataan, miten työskentelevän puolen polvi pysyy linjassa varpaisiin nähden vai lähteekö polvi ”niiaamaan” sisäänpäin. Lisäksi vapaana olevan jalan tulisi kulkea suoraan taakse, usein vapaa jalka kääntyy työskentelevän jalan taakse yrittäen tasapainottaa liikettä.
Hoitona keskimmäisen pakaralihaksen heikkouteen käytetään pääasiallisesti sen vahvistamista. Lihaksen vahvistaminen tapahtuu esimerkiksi edellä mainituilla liikkeillä eli lonkkalepo/lonkan nosto tai yhden jalan kyykky. Näillä pääsee hyvin alkuun, mutta omasta mielestäni tehokkaimmat keskimmäisen pakaralihaksen vahvistajaliikkeet tapahtuvat joko painojen tai kuminauhan kanssa. Yksi parhaista nimenomaan keskimmäiseen pakaralihakseen kohdistuvista liikkeistä on sivuaskellus kuminauhan kanssa (videoon). Myös yhden jalan maastaveto (videoon) on hyvä liike, sillä se harjoituttaa keskimmäisen pakaralihaksen lisäksi etenkin takareisiä ja isoa pakaralihasta.
Hierojan kannalta ajateltuna keskimmäisen pakaralihaksen voi käsitellä joko alaselän tai jalkojen ja pakaroiden hieronnan yhteydessä. Monesti asiakkaan kertoessa alaselkävaivoista, testaan pakaran ja takareiden alueen, samalla tutkien myös lantion asennon, ja käsittelen tuon kolmikon. Keskimmäisen pakaralihaksen lähtökohta on yläpakaran alueella ja tämän vuoksi alaselkähieronnan yhteydessä tuo alue on loogista käydä läpi. Pakarahieronnan yhteydessä pääsee käsittelemään myös kiinnityskohdat. Mikäli keskimmäinen pakaralihas on heikko, on perusteltua itse pakaran lisäksi käsitellä etenkin TFL-lihas, jolla on rooli lonkan vakauttamisessa.
Keskimmäinen pakaralihas on yksi lantion tärkeimpiä, ellei tärkein, vakauttaja, jonka lisäksi sen pääasiallinen tehtävä on lonkan loitonnus. Mikäli tämä lihas on heikko, seurauksena voi olla selkä- ja polvivaivoja, kun alueen muut lihakset joutuvat liian kovalle rasitukselle. Heikkouden parhaat paljastajat ovat yhden jalan seisonta ja lonkkalepo-lonkan nosto, ja paras (oikeastaan ainoa) hoitomenetelmä on alueen vahvistaminen. Vaikka keskimmäisen pakaralihaksen heikkoutta ei hieronnalla pystykään poistamaan, aluetta on hyvä hieroa säännöllisesti sekä alaselän että jalkojen hieronnan yhteydessä, jolloin käydään läpi pakaralihasten lisäksi muut heikkoudesta johtuvat selän tai jalkojen kiputilat ja kireydet.
Lähteet:
Barton, C. J., Lack, S., Malliaras, P., & Morrissey, D. (2013). Gluteal muscle activity and patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med, 47(4), 207-214.
Cooper N. A., Scavo K. M., Strickland K. J., Tipayamongkol N., Nicholson J. D., Bewyer D. C., & Sluka K. A. (2016). Prevalence of gluteus medius weakness in people with chronic low back pain compared to healthy controls. European Spine Journal, 25(4), 1258-1265.
Lyytikäinen J, Mustapää S. Oulun hieroja-akatemian luentomateriaalit 2017-18
Powers, C. M. (2010). The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(2), 42-51.
Prins, M. R., & Van Der Wurff, P. (2009). Females with patellofemoral pain syndrome have weak hip muscles: a systematic review. Australian journal of physiotherapy, 55(1), 9-15.
https://mikereinold.com/gluteus-medius-evaluation-strengthening/ Katsottu 24.1.2019
https://barbellscholar.com/mobilitypre-habilitation/gluteus-medius-info-exercises/ Katsottu 29.1.2019
Tärkeä kirjoitus. Moniko polvi-, pohje- ja nilkkavaivoista kärsivä ymmärtää, että vaivojen syynä on juuri keskimmäisen pakaralihaksen heikkous? Häntä voidaan kehottaa treenaamaan esimerkiksi isoa pakaralihasta, mutta sehän ei usein olekaan ongelman juurisyy.
Kiitos kehuista. Juuri näin, varmasti moni kamppailee ko. ongelman kanssa tietämättä sitä. Ja kun se ison pakaralihaksen harjoittelu ei ongelmaa kuitenkaan ratkaise.
lonkassa ja reidessa mahdoton hermokipu! Ekassa lonkkaleikkauksessa unohtui ?? kiinnittää lihas. keskimäinen pakaralihas. toisessa leikkauksessa koottiin säikeet mitkä oli jäljellä lihakseksi ja ilmoitettiin että ontumista tulee olemaan.
voi sentään,itsellä leikattiin reisiluun kaulan murtuma ja laitettiin lonkkaan tekonivel eli kokoproteesi helmikuun alussa 2020 johtuen kaatumisesta.nyt oikeastaan tilanne huonontunut entisestään,kävely hyvin ontuvaa,hermosärkyä molemmin puolin ,nukkuminen kyljillä vaikeaa.menossa magneettikuviin yksityiselle,kun tuntuu että julkisella puolella kestää liian kauan,epäilys,että keskimmäinen pakaralihas irti.istuminenkin sattuu ja jalat puutuu hirveesti.yhtäkkiä hyvin liikkuvasta naisesta tuli puolinvalidi.ajatuksissa on,etten kävele koskaan enää kunnolla,kepit ja rollaattori käytössä..
Miten keskimmäinen pakaralihas voidaan kiinnittää tekoniveleen?
En valitettavasti osaa tekonivelleikkauksista sanoa, miten lihakset kiinnitetään ja miten niitä edes katkotaan nivelen tieltä. Yleisesti lihasten kiinnitykset menee niin, että ne eivät kiinnity niveleen vaan menevät sen yli. Keskimmäinen pakaralihas kiinnittyy reisiluun päähän isoon sarvennoiseen, jota ei taideta poistaa, kun tekoniveltä laitetaan. Mutta en ole varma kyllä.